Грыжа пищевода: симптомы, классификация, диагностика и лечение

Грыжи диафрагмы наблюдаются в 5 % случаев во время УЗИ обследования пищевода. Это заболевание связано с образованием дефекта в диафрагме, в результате чего в грудную полость попадает любой из близлежащих органов: желудок, кишечник.

В диафрагме имеется пищеводное отверстие, которое в норме закрывается жировой тканью, и анатомическое расположение органов сохраняется. В случаях патологических изменений ткани происходит ослабление пищеводного отверстия диафрагмы.

Этиология

Симптомы грыжи пищевода — достаточно специфичны

Диафрагма представляет собой орган, играющий роль перегородки, разделяющей брюшную и грудную полости. Состоит она из двух видов тканей: мышечной и соединительной.

Через отверстие в диафрагме, окруженное пучками мышц, проходит пищевод. Смещение органов происходит вследствие ослабления связочного аппарата диафрагмы, так как в ряде возрастных изменений ткани подвергаются дистрофическим процессам, теряют эластичность и в тяжелых случаях атрофируются. В результате образуется грыжа.

У детей развитие заболевания происходит в эмбриональной фазе. Такой тип патологии называют врожденным. Образование грыжи в пищеводе может спровоцировать часто повышенное внутрибрюшное давление, возникающее в результате:

  • Частых запоров
  • Тяжелого труда
  • Травмы
  • Тяжелого ожирения
  • Асцита
  • Метиоризма

Нередко грыжа пищевода является сопутствующим заболеванием других органов брюшной полости:

  • Язвы двенадцатиперстной кишки
  • Панкреатита
  • Холецистита
  • Гастродуоденита

Заболевание может развиться в результате укорочения пищевода, которое наблюдается при рубцово-воспалительной деформации, возникшей от:

  • Рефлюкс эзофагеальной болезни
  • Ожога
  • Язвы

Распространенность заболевания конкурирует с панкреатитом и гастритом. Чаще подвержены ему люди пожилого возраста и ослабленные.

Классификация

Симптомы грыжи пищевода зависят от вида грыжи

В зависимости от области поражения грыжа пищевода классифицируется:

  1. Аксиальные (скользящие): в пищевод встраивается кардиальный отдел желудка, при этом происходит деформация перегородки в сторону грудной полости. Название скользящей выбрано, потому что ее задняя стенка открыта и во время движения происходит смещение грыжи из грудной части в брюшную.
  2. Параэзофагеальные: часть желудка врастает сбоку. Грыжа может быть размером до 8-10см. Желудок, внедренный в грыжевой мешок, который состоит из фиброзной измененной ткани, заворачивается в брюшину.
  3. Врожденные патологии: укороченный пищевод вследствие интраторакального расположения желудка.

Симптоматика

Симптомы грыжи пищевода отличаются, благодаря этому можно выявить тип патологии. Для аксиальной грыжи характерны симптомы:

Изжога

Для аксиальной грыжи (скользящей) характерна часто возникающая изжога после еды или во время двигательной активности. Чаще изжога наблюдается ночью, так как в это время происходит повышение тонуса с одновременным расслаблением сфинктера.

Боль

Степень болевых ощущений во время изжоги может быть различной: от слабых до интенсивных и изнуряющих. Зависит это от количества, забрасываемого в пищевод желудочного сока и степени растяжения пищевода. В связи с этим кислотность увеличивается.

Болевой синдром, сопровождающий изжогу, мучает больного чаще, когда он принимает горизонтальное положение или наклоняется. Больной чувствует рези, жжение и колющие ощущения в области грудины. Многие пациенты воспринимают эти ощущения как коронарную недостаточность.

Отрыжка

Заболевание также сопровождается отрыжкой с кислым привкусом во рту. Предшествует этому состоянию ощущение распирания в подложечной области. После отрыжки больной испытывает облегчение, поэтому некоторые стараются ее спровоцировать. Отличие от отрыжки при заболеваниях желудка или поджелудочной железы: отсутствие тошноты, предшествующей этому состоянию.

Затруднение прохождения пищи

Грыжа пищевода сопровождается тяжелым прохождением пищи. Примечательно то, что жидкая пища проходит намного сложнее, чем твердая. Если температура блюда отличается от температуры тела, у некоторых больных происходят нарушения на фоне неврогенного фактора.

Икота

Икота является характерным признаком заболевания. Она продолжается длительное время, не прекращаясь в течение недель или месяцев. Не помогает избавиться от икоты даже специальная терапия. Состояние это не связано с приемом пищи.

Онемение языка

У многих больных возникает онемение и боль языка, сопровождающееся охриплостью голоса. Это связано с ожогом в ротовой полости вследствие периодических выбросов кислого желудочного содержимого. Пароэзофагеальная грыжа пищевода в большинстве случаев не сопровождается выраженной симптоматикой. Однако, при ее защемлении возникают сильные болевые ощущения.

Осложнение заболевания

Не лечить грыжу не получится!

При отсутствии своевременного лечения могут возникнуть:

  • Внутренние кровотечения
  • Анемия
  • Деформация пищевода
  • Гастрит
  • Пролапс
  • Защемление грыжи

Диагностика

Проблема состоит в том, что грыжа пищевода может долгое время протекать без выраженной симптоматики. Скользящие грыжи встречаются гораздо чаще других видов. Поэтому зачастую грыжи выявляются случайно при общем обследовании. Сегодня для диагностики грыж пищевода применяются методы:

  • Эндоскопия
  • Рентген
  • Рентгеновское компьютерное обследование
  • рН мониторинг
  • МРТ
  • УЗИ
  • ЭКГ

Для диагностики параэзофагеальной грыжи применяется комплексное обследование, включающее: рентген желудка и грудной клетки. Целью диагностики является получение истиной картины нарушений анатомического расположения органов. Лечение может быть назначено только после оценки всех близлежащих органов.

Эндоскопия

При эндоскопическом исследовании происходит взятие материала на биопсию. Это делается для определения сопутствующих диагнозов близлежащих органов. К таким заболеваниям относятся воспалительные процессы любого происхождения или опухолевые новообразования.

Однако, даже при получении ярко выраженной картины заболевания одного этого исследования недостаточно для постановки точного диагноза. Поэтому рекомендуется дополнительно пройти рентгенологическое обследование.

Рентген

Рентген проводится с пероральным контрастированием органов желудочного тракта. Больного укладывают на спину, приподняв таз под углом в 30 о, могут быть использованы приемы, повышающие внутрибрюшное давление. Это необходимо, чтобы оценить ситуации сфинктера при скользящей грыже, но при пароэзофагеальных грыжах это обследование недостаточно информативно. Требуется рН мониторинг для оценки частоты и количества выбросов желудочного содержимого в ротовую полость.

рН мониторинг

Во время обследования анализируется фракционное содержание желудочного сока. Делается расчет количества кислоты для определения характера продуцирования кислоты желудком.

УЗИ и ЭКГ

Для оценки состояния органов грудной клетки проводятся УЗИ и ЭКГ обследование. Это позволяет установить наличие патологии вследствие смещения близлежащих органов диафрагмы: легких, сердца. Для каждого пациента выбирается обследование, которое показано именно в его случае.

Лечение

Боль как симптом грыжи пищевода

В зависимости от класса заболевания выбирается терапия. Для лечения параэзофагеальных грыж применяться исключительно хирургический метод, так как этот вид заболевания гораздо чаще осложняется. Скользящие грыжи ведут консервативно до тех пор, пока они не осложняются кровотечениями, язвами или сужением пищевода.

Выбор хирургического лечения вполне оправдан, так как это заболевание осложняется в 90 % случаев. Современные хирургические методы позволяют исцелить заболевание малоинвазивным способом: с помощью эндоскопии. Применяется лапароскопическая техника, которая обеспечивает исцеление от болезни с минимумом повреждения тканей.

Может применяться фундопликация – подшивание дна желудка вокруг пищевода. Эта операция проводится при помощи лапароскопа путем прокалывания брюшной стенки.

Народная методика

Народные методы лечения помогут снять спазмы, облегчат общее состояние больного и обезболят, но чтобы полностью исцелиться от заболевания потребуется более квалифицированная помощь.

При изжоге

  • Солодка. Взять несколько корней солодки и корки от двух апельсинов. Запарить их кипятком: поместить в кастрюльку и держать на огне пока вся вода не выкипит. Затем кашицу растереть и добавить в нее мед. Пить за 15 минут перед приемом пищи.
  • Лен. Заварить семена льна и настоять в термосе, пока они не станут мягкими. Процедить настой. Употребляют по половине стакана дважды в день.

От метеоризма

Взять семена тмина настоять на кипятке в течение часа. Можно применять длительное время каждый час. Поможет от вздутия также ромашковый чай, который обладает противовоспалительным действием и снимает спазмы.

Слабительное

Взять сушеные листья сены, корень ревеня и плоды крушины. Заваривают настой. Пить средство рекомендуется на ночь, чтобы результат получить утром. Также с целью лечения запоров применяются сухие фрукты: изюм, инжир, курага, финики, чернослив. Можно взять только чернослив, он обладает хорошим слабительным качеством. Из этих фруктов готовят настой, который пьют по необходимости.

Грыжа пищевода серьезное заболевание, которое требует в большинстве случаев хирургического вмешательства. Не следует запускать болезнь – это может привести к тяжелым последствиям.

А что о грыже пищеводного отверстия диафрагмы скажет врач? Смотрите в видеоматериале:

Как
известно, в норме диафрагма отделяет
брюшную полость от грудной. Это
своеобразная преграда, имеющая несколько
отверстий, через которые проходят
сосуды, пищевод, нервы и т.д
. из грудной
полости в брюшную
. Пищеводное отверстие
диафрагмы и пищевод соединены очень
тонкой соединительнотканной мембраной,
которая герметично отграничивает
брюшную полость от грудной. Давление в
брюшной полости выше, чем в грудной,
поэтому при наличии определенных
дополнительных условий происходит
растяжение этой мембраны, и абдоминальная
часть пищевода с частью кардиального
отдела желудка могут сместиться в
грудную полость, образуя диафрагмальную
грыжу
.

Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

– хроническое рецидивирующее заболевание,
связанное со смещение через пищеводное
отверстие диафрагмы в грудную полость
какого-либо органа брюшной полости,
чаще пищевода и желудка, а иногда и
петель кишечника.

Встречается
у 0,5 % всего взрослого населения, у 50 %
протекает бессимптомно.

ГПОД
возникает вследствие растяжения
соединительнотканной мембраны, которая
в норме герметично отграничивает грудную
полость от брюшной.

Причины
ГПОД
:

  • Чаще
    всего причинами ГПОД
    являются функциональные и анатомические
    нарушения структур, принимающих участие
    в фиксации пищевода и желудка в брюшной
    полости (врожденная слабость
    соединительнотканных структур,
    инволютивные процессы в связи с возрастом
    человека, у нетренированных,
    астенизированных людей). В соединительных
    структурах, укрепляющих пищевод в
    отверстии диафрагмы, происходят
    дистрофические изменения, они теряют
    эластичность, атрофируются
    .

  • Повышенное
    внутрибрюшное давление (тяжелый
    физический труд, ожирение, беременность,
    неукротимая рвота, сильный и упорный
    кашель, асцит, наличие в брюшной полости
    больших опухолей).

  • Заболевания
    пищевода и ЖКТ, вследствие которых
    происходит смещение пищевода кверху.
    При гипермоторных дискинезиях пищевода
    продольные его сокращения вызывают
    тракцию (подтягивание) пищевода кверху
    и могут привести к развитию ГПОД. При
    химических и термических язвах пищевода,
    пептической эзофагеальной язве,
    рефлюкс-эзофагите происходит укорочение
    пищевода в результате рубцово-воспалительного
    процесса и тракция его кверху (подтягивание
    в грудную полость) с развитием ГПОД.

Триада
Кастена

(ГПОД, хронический холецистит, язвенная
болезнь 12-перстной кишки) и триада
Сайнта

(ГПОД, хронический холецистит, дивертикулез
толстой кишки).

  • Нарушение
    режима питания, труда и отдыха.

  • Вредные
    привычки (курение и алкоголь).

Классификация
ГПОД

  1. В
    зависимости от анатомических особенностях
    ГПОД:

    1. Скользящая
      (аксиальная, осевая) грыжа – абдоминальная
      часть пищевода, кардия и фундальная
      часть желудка могут через расширенное
      пищеводной отверстие диафрагмы свободно
      проникать в грудную полость и возвращаться
      обратно в брюшную полость (при перемене
      положения тела);

    2. Параэзофагеальная
      грыжа – терминальная часть пищевода
      и кардия остаются под диафрагмой, но
      часть фундального отдела желудка
      проникает в грудную полость и
      располагается рядом с грудным отделом
      пищевода;

    3. Смешанный
      вариант грыжи – сочетание аксиальной
      и параэзофагеальной грыж.

  2. В
    зависимости от объема проникновения
    желудка в грудную полость:

ГПОД
I степени

– в грудной полости находится абдоминальный
отдел пищевода, а кардия – на уровне
диафрагмы, желудок прилежит к диафрагме;

ГПОД
II степени

в грудной полости располагается
абдоминальный отдел пищевода, а
непосредственно в области пищеводного
отдела диафрагмы – часть желудка;

ГПОД
III степени

– над диафрагмой находятся абдоминальный
отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Клиническая
картина

Примерно
в 50 % случаев, как мы писали выше, ГПОД
может протекать бессимптомно. Симптомы
ГПОД идентичны проявлениям ГЭРБ, но
часто на первом плане могут быть симптомы,
характерные для заболевания сердца
(боли в области сердца, аритмии)
.

Особенности
болей при ГПОД:

  • чаще
    боль локализуется в подложечной области
    и распространяется по ходу пищевода,
    у 15–20
    % больных –
    в области сердца;

  • чаще
    появляются после еды, при физической
    нагрузке, наклонах вперед, в
    горизонтальном положении;

  • исчезают
    после отрыжки, икоты, рвоты, в вертикальном
    положении;

  • боли
    чаще всего умеренные, тупые, усиливаются
    при наклонах вперед.

При
грыже
пищеводного отверстия диафрагмы
часто нарушается механизм замыкания
кардии, в результате чего происходит
заброс желудочного содержимого в
пищевод. Отсюда и ощущения, которые
испытывает человек –
это прежде всего, изжога, отрыжка,
срыгивание пищей, боль за грудиной,
часто симулирующая сердечную боль.

Постоянный
заброс желудочного содержимого в пищевод
неизбежно приводит к хроническому
воспалению слизистой оболочки пищевода,
в результате чего возникает так называемый
пептический
эзофагит,
который в свою очередь может прогрессировать
вплоть до образования язв и рака пищевода
(если, конечно, его своевременно не
лечить).

Диагностика

Хотелось
бы особо подчеркнуть, что обнаружить
подобное состояние и поставить правильный
диагноз может только врач, используя
для этого современные методы обследования.
Основными
методами диагностики грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
и сопутствующего ей эзофагита (воспаления
пищевода) являются рентгенологический,
эндоскопический, рН-метрия
и некоторые другие.

Рентгенологическое
исследование

Большая
фиксированная ГПОД имеет следующие
характерные
рентгенологические
признаки:

  • до
    приема контрастной массы в заднем
    средостении определяется скопление
    газа, которое окружено узкой полосой
    (стенка грыжевого мешка);

  • после
    приема бария сульфата определяется
    заполнение выпавшей в грудную полость
    части желудка;

  • наличие
    «зарубок» на контурах желудка.

Параэзофагеальная
ГПОД:

  • пищевод
    хорошо заполняется контрастной массой,
    далее контраст проходит мимо грыжи и
    достигает кардии, которая расположена
    на уровне пищеводного отверстия или
    под ним;

  • бариевая взвесь
    из желудка поступает в грыжу (часть
    желудка), т.е. из абдоминальной полости
    в грудную;

  • при
    ущемлении фундальной параэзофагеальной
    грыжи газовый пузырь в средостении
    резко увеличивается, на его фоне
    появляется горизонтальный уровень
    жидкого содержимого грыжи.

Эндоскопическое
исследование

При
эзофагоскопии (рис. 7.1) определяется
недостаточность кардии, хорошо видна
грыжевая полость, уменьшается расстояние
от передних резцов до кардии (менее
39–41
см).

а)
б)

Рис.
7.1.

Данные эндоскопического исследования:

а) грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы; б) пептический эзофагит

Осложнения
ГПОД:

  • Хронический
    гастрит и язва грыжевой части желудка;

  • Кровотечения
    и анемии;

  • Ущемление
    грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

  • Рефлюкс-эзофагит.

Лечение
ГПОД

Прежде
всего, необходимо еще раз подчеркнуть,
что лечение
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
и сопутствующих ей заболеваний может
быть начато только после всестороннего
обследования и консультации врача и
может быть как консервативным, так и
хирургическим (все зависит от степени
запущенности заболевания и возникших
осложнений).

Чтобы
добиться успеха в лечении грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы и
связанных с ней воспалительных заболеваний
пищевода необходимо прежде всего
отказаться от курения и употребления
алкоголя. Уменьшение массы тела также
играет далеко не последнюю роль
. Важным
является исключение условий, вызывающих
повышение внутрибрюшного давления
(переедание, запоры, тугие пояса и
корсеты, тяжелый физический труд и
занятия спортом, связанные с большими
нагрузками и наклонами туловища).

Немаловажное
значение имеет и диета,
допускающая употребление только вареной
пищи небольшими порциями не менее 4 раз
в день. Запрещается употребление животных
жиров, томатов, цитрусовых, шоколада,
кофе, свежего хлеба, капусты, гороха,
газированных напитков, а также острых
и пряных продуктов. Ужин должен быть
легким и не позднее чем за 2–3
часа до сна
. После приема пищи полезно
находится в вертикальном положении.
Как правило, к вышеперечисленным общим
мерам добавляется медикаментозное
лечение, направленное на снижение
кислотности желудочного сока и
нормализацию моторно-эвакуаторной
функции желудка
.

При
неэффективности всех перечисленных
лечебных воздействий и прогрессировании
заболевания может быть назначено
хирургическое
лечение.

Количество регистрируемых грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в последнее время растет в геометрической прогрессии. Наряду с гастритом и язвенной болезнью грыжа пищевода прочно обосновалась в списке распространенных заболеваний пищеварительной системы. Опасность патологии кроется в том, что часто она протекает бессимптомно, и об аномалии пациент узнает, когда уже имеются серьезные осложнения, в частности, снижение тонуса кардиального сфинктера.

Механизм возникновения

Заболевание проявляется смещением начального абдоминального отдела пищевода в грудную полость через диафрагмальное отверстие пищеварительной мышечной трубки и зачастую имеет хронический рецидивирующий характер.

Сфинктер (кардия), представляющий собой обратный клапан, который разграничивает полость желудка и пищевод, предотвращает забрасывание слабощелочного желудочного секрета в пищевод. Прежде чем быть обработанным желудочным соком и дуоденальным содержимым, пищевой комок продвигается по пищеварительному каналу.

Этому способствует так называемый угол Гиса — острый угол впадения пищевода в желудок.

Фиксацию дистального отдела пищевода обеспечивает диафрагмально-эзофагеальная связка, препятствующая смещению кардиального отдела желудка в грудную полость в момент продольного сокращения желудочных стенок.

Сам пищевод удерживается в нормальном положении благодаря поддиафрагмальной жировой прослойке и естественной локализации органов брюшины.

Брюшную и грудную полости разделяет диафрагма, состоящая из мышечных волокон, фиброзной ткани и имеющая форму купола.

Сквозь отверстие этой мышечной перегородки проходят пищеводная трубка, кровеносные сосуды и нервные волокна. Левая часть диафрагмы имеет отверстие, соответствующее диаметру пищевода.

При неблагоприятных условиях отверстие пищевода становится больше, связочный аппарат, поддерживающий пищеводную трубку и желудок, ослабляется и растягивается, в результате чего при прохождении нижнего отдела пищевода и верхушки желудка в грудную полость образуется грыжевое выпячивание (хиатальная грыжа).

Причины патологии

По статистике, заболеванию наиболее подвержены женщины преклонного возраста. Патологическое нарушение может быть как приобретенного, так и врожденного характера, но, как правило, оно дает о себе знать спустя несколько лет жизни. Если в ходе диагностической процедуры была обнаружена грыжа пищевода, возможно, имеются следующие нарушения, спровоцировавшие ее развитие:

  • укороченная пищеводная трубка — анатомическая особенность врожденного характера, выражающаяся в близком расположении желудка к диафрагме;
  • ослабленный в результате естественного износа связочный аппарат;
  • стремительное снижение индекса массы тела, которое привело к моментальному рассасыванию жировой прослойки, находящейся под диафрагмой;
  • асцит — патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • изменение взаиморасположения внутренних органов брюшины вследствие беременности двойней, поднятия тяжестей, тяжелого физического труда;
  • повреждение стенок пищевода агрессивными веществами или чересчур горячей пищей;
  • хронические заболевания, нарушающие моторику органов пищеварения;
  • плохое функционирование печени;
  • осложнение после операции на пищеводе;
  • сильный длительный кашель, частая рвота, хронические запоры;
  • высокое внутрибрюшное давление, особенно если оно приобрело непроходящий характер.

Формы заболевания

Патологию крайне затруднительно выявить без эндоскопического обследования, поскольку существует несколько видов хиатальной грыжи. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, учитывающая анатомические особенности патологического образования, включает в себя следующие формы:

  1. Аксиальную. Также ее еще называют скользящей или плавающей грыжей пищевода. Симптомами обычно выступают изжога и ощущение горечи во рту. При такой патологии пищеводное мышечное кольцо расположено выше своего привычного места, что нарушает нормальное соотношение пищевода и желудка.
  2. Параэзофагеальную. Характеризуется тем, что кардия желудка и нижний сегмент пищеводной трубки остаются на своих местах, а верхняя треть желудочного дна и большая кривизна проникают в грудную полость сквозь увеличенное отверстие диафрагмы и располагаются в ней вблизи грудного отдела пищевода.
  3. Укороченный пищевод. Будучи врожденной аномалией, нередко сочетается с аксиальной грыжей.

Симптоматическая картина

На начальной стадии грыжа трубчатой части пищеварительного канала, как правило, имеет блеклую симптоматику, в связи с этим человек не ощущает никакого подозрительного дискомфорта. Типичными признаками грыжи пищевода являются:

  1. Болевой синдром. Самый часто встречающийся симптом болезни. Болевые ощущения возникают внезапно и охватывают область за грудиной, а также левое подреберье. Боль значительно усиливается при резких движениях и физических нагрузках.
  2. Трудности с глотанием. Появляется ощущение инородного тела в горле. Попытка сглотнуть комок оборачивается болезненными ощущениями, отдающими за грудину.
  3. Охриплость голоса. Заброс желудочного сока в гортань и ротовую полость вызывает асептический ожог слизистой, что, в свою очередь, приводит к поражению голосовых связок и, как следствие, частичной потере голоса.
  4. Пассивное забрасывание маленьких частичек пищи из желудка в пищевод. Одновременно возникает отрыжка, сопровождающаяся кислым привкусом.
  5. Изжога. Больной жалуется на жжение за грудиной, возникающее как натощак, так и сразу после приема пищи.
  6. Чувство нехватки кислорода. Состояние приводит к зевоте, одышке, увеличению частоты дыхания, кашлю и сильному страху умереть.
  7. Непроизвольное судорожное сокращение диафрагмы, или попросту икота. Толчком к развитию длительной икоты служит раздражение ветвей блуждающего нерва.

Повышенное слюноотделение, особенно в ночное время.

Наибольшую угрозу таит в себе ущемление грыжи, так как существенно ухудшается циркуляция крови, возникает мышечный спазм, и пищевой комок застревает в пищеводной трубке.

Заподозрить ущемление ГПОД можно по следующим симптомам:

  • внезапное повышение температуры до критической отметки;
  • сильная боль по центру грудины и в области солнечного сплетения, которая усиливается при нажатии на живот;
  • снижение уровня гемоглобина, вызванное сильным внутренним кровотечением;
  • расстройство пищеварительной функции — приступы тошноты, рвоты, жидкий стул, запор.

Диагностические мероприятия

Приблизительно треть незначительных хиатальных грыж, протекающих без яркой клинической картины, выявляют случайно, когда человек обследуется по другому поводу.

Скрининговая диагностика грыжи пищевода включает в себя комплекс таких процедур, как:

  • контрастная рентгенография (с использованием бария) — позволяет детально рассмотреть контуры грыжевого мешка;
  • фиброгастродуоденоскопия — малоинвазивная эндоскопическая процедура, позволяющая изучить состояние верхнего отдела ЖКТ;
  • внутрижелудочная pH-метрия — тест для оценки кислотности желудка, необходим для выбора адекватной стратегии лечения.

Чтобы исключить наличие злокачественного новообразования, выполняют биопсию. Забор биоптата производят во время эндоскопического исследования.

Методы лечения

При малейшем подозрении на грыжу пищевода ни в коем случае нельзя затягивать с обследованием и последующей терапией, ведь всегда существует риск возникновения необратимых последствий, и тогда лечение окажется уже малоэффективным. На болезнь можно воздействовать как консервативными методами, так и с помощью оперативного вмешательства. К сожалению, первый вариант, как показывает практика, не дает стопроцентной гарантии излечения.

Консервативная терапия

Лечение аксиальных и параэзофагеальных грыж начинается с применения медикаментозных препаратов (таблетки, растворы), которые позволяют купировать неприятные симптомы. Для достижения устойчивой ремиссии следует начать прием лекарств, понижающих секреторную функцию желудка, то есть таких, что будут защищать слизистую оболочку пищевода от негативного влияния соляной кислоты.

В лечении хиатальных грыж с лучшей стороны зарекомендовали себя следующие группы препаратов:

  1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Ренни). Используют для нейтрализации соляной кислоты в желудке.
  2. Прокинетики (Мотилиум, Итомед, Суматриптан) Стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым обеспечивая стабильное перемещение пищевого комка по пищеводу.
  3. Блокаторы гистаминовых рецепторов (Роксатидин, Циметидин, Квамател). Угнетают продуцирование соляной кислоты в желудке.
  4. Ингибиторы протонной помпы (Омез, Париет, Нофлюкс). Оказывают точно такое же действие, что и блокаторы рецепторов гистамина, но отличаются малым количеством побочных эффектов.

Хирургическое вмешательство

Основная цель, которую преследует подобная операция — восстановление естественного анатомического соотношения в области пищеводной трубки, диафрагмы и желудка. Хирургическое вмешательство показано тем пациентам, у которых грыжа вызвала осложнения, требующие обязательной коррекции:

  • тяжелая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не поддающаяся терапии медикаментами;
  • грыжевое образование внушительных размеров, особенно если оно затрудняет прохождение пищевого комка;
  • хиатальная грыжа, создающая высокую вероятность ущемления и сужения пищевода;
  • анатомическая деструкция нижнего пищеводного сфинктера;
  • замещение плоского эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим.

Операция противопоказана женщинам, вынашивающим ребенка, а также тем, у кого в анамнезе присутствуют сопутствующие заболевания — сахарный диабет, сердечная недостаточность, тромбофлебит, рак.

В стационарных условиях практикуют следующие виды операций:

  1. Операция Белси. Диафрагму соединяют с нижним отделом пищеводной трубки и сфинктера, а дно желудка подшивают непосредственно к самому пищеводу.
  2. Фундопликация по Ниссену. Суть операции заключается в том, что желудочное дно оборачивают вокруг трубчатой части пищеварительного канала, тем самым формируя мышечную манжетку, которая будет препятствовать забросу соляной кислоты в пищевод.
  3. Лапароскопия. Позволяет ушить грыжевый дефект, восстановить естественную анатомию верхней части пищеварительного тракта и сузить пищеводное отверстие.

Многочисленные отзывы свидетельствуют о том, что после проведенной операции вероятность рецидива минимальна.

Особая диета

Безусловно, диетическое питание является одним из ключевых моментов любой терапевтической модели, касающейся ГПОД. Консервативное лечение грыжи пищевода без соблюдения диеты теряет всякий смысл.

В рационе должны преобладать следующие продукты:

  • куриное филе и рыба (в вареном виде);
  • нежирные кисломолочные продукты;
  • отварные яйца;
  • каши;
  • супы-пюре.

Под запретом должны находиться продукты, раздражающие слизистую пищевода.

К ним относятся:

  • жареные, жирные и копченые блюда;
  • маринады и соления;
  • всякого рода специи;
  • кислые фрукты;
  • спиртосодержащие и газированные напитки.

Питание должно быть дробным и разделенным на небольшие порции.

Пища не должна оказывать агрессивное действие на стенки пищевода и провоцировать изжогу. Нельзя употреблять очень горячую и слишком холодную пищу.

Следует сказать, что полностью застраховать себя от появления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — задача не из легких. Тем не менее минимизировать риск её возникновения можно, придерживаясь здорового образа жизни и вовремя проводя лечение заболеваний пищеварительной системы.

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Схематическое изображение желудка

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

  • кардиальная;
  • дно желудка;
  • тело желудка;
  • пилорический отдел;
  • привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

  • возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
  • заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
  • воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
  • болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
  • травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
  • длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
  2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
  3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
  4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

  • изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
  • боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
  • отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
  • дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
  • икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

  • боли в области сердца;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • кашель;
  • цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

Рефлюкс-эзофагит — осложнение и один из первых симптомов данного типа грыж

  • ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
  • рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
  • эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
  • желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

  • принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
  • после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
  • ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
  • можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
  • перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
  • запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
  • воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

Удаление грыжи по Ниссену

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»